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Prestaciones sanitarias

Prestaciones sanitarias

CISS Laboral

¿Qué son las prestaciones sanitarias y que tipos hay?

Las prestaciones sanitarias tienen por objeto la prestación de los servicios médicos, quirúrgicos y farmacéuticos dirigidos a preservar, conservar o restablecer la salud de los beneficiarios, así como su aptitud para el trabajo. Son la base de la asistencia sanitaria (Véase: asistencia sanitaria).

El catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud comprende las prestaciones correspondientes a salud pública, atención primaria, atención especializada, atención de urgencias, prestaciones farmacéuticas, la ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario.

Las personas que reciban prestaciones de la cartera de servicios comunes, tendrán derecho a la información y documentación sanitaria y asistencial, de acuerdo con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

¿En qué consisten las prestaciones de salud pública?

Son el conjunto de iniciativas organizadas por las Administraciones públicas para preservar, proteger y promover la salud de la población. Comprenden las siguientes actuaciones:

  • Información y vigilancia epidemiológica.
  • Protección de la salud.
  • Promoción de la salud.
  • Prevención de enfermedades y deficiencias.
  • Vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito de mercancías y del tráfico internacional de viajeros, por parte de la Administración sanitaria competente.
  • Promoción y protección de la salud ambiental, de la salud laboral y de la seguridad alimentaria.

La prestación de salud pública incluirá, asimismo, todas aquellas actuaciones singulares o medidas especiales que, en materia de salud pública, resulte preciso adoptar por las autoridades sanitarias de las distintas Administraciones públicas, dentro del ámbito de sus competencias, cuando circunstancias sanitarias de carácter extraordinario o situaciones de especial urgencia o necesidad así lo exijan y la evidencia científica disponible las justifique.

¿En qué consisten las prestaciones médicas?

Comprenderán los servicios de medicina general, especialidades, internamiento quirúrgico y medicina de urgencia. También los tratamientos y estancia en los centros y establecimientos sanitarios (art. 103.1 LGSS/74).

Se distingue entre Atención primaria y especializada, incluyendo dentro de esta última la Asistencia hospitalaria.

Atención primaria:

La atención primaria constituye el nivel básico e inicial de atención (art. 12 Ley 16/2003).

Incluye actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, rehabilitación física y trabajo social.

Con carácter general comprende:

  • La asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como en el domicilio.
  • La indicación o prescripción, y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
  • Las actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria.
  • Las actividades de información y vigilancia en la protección de la salud.
  • La rehabilitación básica.
  • Las atenciones y servicios específicos relativos a las mujeres, que específicamente incluirán la detección y tratamiento de las situaciones de violencia de género; la infancia; la adolescencia; los adultos; la tercera edad; los grupos de riesgo y los enfermos crónicos.
  • Atención paliativa a enfermos terminales.
  • Atención a la salud mental, en coordinación con los servicios de atención especializada.
  • Atención a la salud bucodental.

Atención especializada:

Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad.

Se presta una vez superadas las posibilidades de la atención primaria. Comprende (art. 13 Ley 16/2003):

  • La asistencia ambulatoria especializada en consultas, en «hospital de día» (médico y quirúrgico), la hospitalización en régimen de internamiento y la atención de la salud mental.
  • El apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, la hospitalización a domicilio.
  • La indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
  • Atención paliativa a enfermos terminales.
  • La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.

Atención hospitalaria:

Comprende la asistencia médica, quirúrgica, obstétrica y pediátrica o la realización de tratamientos o procedimientos diagnósticos, a pacientes que requieren cuidados continuados que precisan su internamiento. Comprende:

  • La indicación y realización de exámenes y procedimientos diagnósticos, incluido el examen neonatal.
  • La indicación, realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos o intervenciones quirúrgicas que necesite.
  • Medicación, transfusiones, curas, y otros productos sanitarios que sean precisos.
  • Cuidados de enfermería.
  • Los implantes y otras ortoprótesis.
  • Cuidados intensivos o de reanimación.
  • Tratamientos de rehabilitación.
  • La alimentación, según la dieta prescrita, y la nutrición parenteral o enteral, en su caso.
  • La información con instrucciones para el correcto seguimiento del tratamiento y establecimiento de los mecanismos que aseguren la continuidad y la seguridad de la atención y de los cuidados tras el alta.

El acceso a la asistencia especializada en régimen de hospitalización se realiza por indicación del facultativo especialista o a través de los servicios de urgencia hospitalaria, cuando el paciente necesite previsiblemente cuidados especiales y continuados, no susceptibles de ser prestados de forma ambulatoria o a domicilio.

Atención sociosanitaria:

Comprende el conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características pueden beneficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social (art. 14 Ley 16/2003). En el ámbito sanitario, comprende:

  • Los cuidados sanitarios de larga duración.
  • La atención sanitaria a la convalecencia.
  • La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.

Atención de urgencia:

Se presta al paciente en los casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata, dispensándose tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente, durante las 24 horas del día, mediante la atención médica y de enfermería (art.15 Ley 16/2003).

Comprende:

  • La atención telefónica.
  • La evaluación inicial e inmediata de pacientes para determinar los riesgos para su salud y su vida, y la clasificación de los mismos para priorizar la asistencia sanitaria que precisen.
  • La realización de los procedimientos diagnósticos precisos y de los procedimientos terapéuticos médico-quirúrgicos necesarios.
  • La monitorización, la observación y la reevaluación de los pacientes.
  • El transporte sanitario.
  • La información y asesoramiento sobre la atención prestada.
  • La comunicación a las autoridades competentes de aquellas situaciones que lo requieran, especialmente en el caso de sospecha de violencia de género o de malos tratos en menores, ancianos y personas con discapacidad.

¿En qué consisten las prestaciones farmacéuticas?

Se entiende por prestación farmacéutica ambulatoria la que se dispensa al paciente mediante receta médica u orden de dispensación hospitalaria, a través de oficinas o servicios de farmacia.

Comprende los medicamentos y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y la comunidad (art.16 Ley 16/2003).

Se tiene que distinguir entre pacientes hospitalizados y no hospitalizados:

  • Pacientes no hospitalizados: en este caso la prestación farmacéutica comprende los medicamentos financiados y dispensados en el Sistema Nacional de Salud, autorizados y registrados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; los efectos y accesorios que dispongan del correspondiente marcado CE y para los que se resuelva su financiación y condiciones de dispensación en el Sistema Nacional de Salud; las fórmulas magistrales y los preparados oficinales elaborados por las oficinas de farmacia de acuerdo con lo establecido en el Formulario Nacional y que cumplan las normas de la Real Farmacopea Española y las vacunas individualizadas antialérgicas y las vacunas individualizadas bacterianas, preparadas con agentes inmunizantes, a concentración y dilución específica en base a la correspondiente prescripción facultativa para un paciente determinado, de acuerdo con la normativa vigente.
  • Pacientes hospitalizados: comprende los productos farmacéuticos que necesiten.

Los motivos para incluir en la financiación pública a un medicamento o producto sanitario son:

  • Establecimiento de precios seleccionados.
  • Convivencia con un medicamento sin receta con el que comparte principio activo y dosis.
  • Consideración del medicamento como publicitario en nuestro entorno europeo.
  • Que el principio activo cuente con un perfil de seguridad y eficacia favorable y suficientemente documentado a través de años de experiencia y un uso extenso.
  • Está indicado en el tratamiento de síntomas menores.
  • Cumplir cualquiera de los criterios de no inclusión en financiación pública (medicamentos sin receta, medicamentos que no se utilicen para el tratamiento de una patología determinada, productos de utilización cosmética, dietéticos, aguas minerales, elixires, dentífricos y similares, medicamentos indicados en el tratamiento de síndromes y/o síntomas de gravedad menor o aquellos que aun siendo autorizados no respondan a las necesidades terapéuticas actuales).

El RDL 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el Texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, determina la obligación del Gobierno de actualizar la relación de medicamentos incluidos. Respecto a las especialidades farmacéuticas incluidas y, por tanto, dispensables con cargo al presupuesto público sanitario, es preciso distinguir según la dispensación sea gratuita o esté sujeta a una participación en el coste a cargo del enfermo (artículo 101 RDL 1/2015).

Entra aquí en juego la aportación en la prestación farmacéutica o copago farmacéutico, introducido por el RDL 16/2012, de 20 de abril, que regula una aportación de los usuarios en la prestación farmacéutica proporcional a su nivel de renta, con los siguientes porcentajes máximos (artículo 102 RDL 1/2015):

  • - 60 % del PVP para usuarios y sus beneficiarios cuya renta sea igual o superior a 100.000 euros de base liquidable en el IRPF.
  • - 50 % del PVP para asegurados activos y sus beneficiarios cuya renta sea igual o superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros de base liquidable en el IRPF
  • - 40% del PVP para asegurados activos y sus beneficiarios y no se encuentren incluidos en los dos supuestos anteriores.
  • - 10 % del PVP para las personas que ostenten la condición de asegurado como pensionistas de la Seguridad Social y sus beneficiarios, con excepción de las personas cuya renta sea inferior a 100.000 euros de base liquidable en el IRPF.
  • - Un 40 % del PVP para las personas extranjeras no registradas ni autorizadas como residentes en España a los que se refiere el artículo 3 ter Ley 16/2003, 28 may.

A fin de garantizar los tratamientos crónicos y asegurar la equidad a los pensionistas con tratamientos de larga duración, esos porcentajes máximos son diferentes en los siguientes supuestos:

  • 10 % del PVP en los medicamentos pertenecientes a los grupos ATC de aportación reducida, con un máximo de 4,24 euros.
  • 8,23 euros mensuales para pensionistas y sus beneficiarios cuya base liquidable en el IRPF sea inferior a 18.000 euros.
  • 18,52 euros mensuales para pensionistas y sus beneficiarios cuya renta sea igual o superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros consignada de base liquidable en el IRPF.
  • 61,75 euros mensuales para pensionistas y sus beneficiarios cuya renta sea superior a 100.000 euros de base liquidable en el IRPF.

El importe de las aportaciones que excedan estos montos será objeto de reintegro por la comunidad autónoma correspondiente, con una periodicidad máxima semestral.

Estarán exentos de aportación:

  • - Afectados de síndrome tóxico y personas con discapacidad.
  • Personas perceptoras de rentas de integración social y de pensiones no contributivas.
  • Parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo en tanto subsista su situación.
  • Personas con tratamientos derivados de accidente de trabajo y enfermedad profesional.
  • Personas beneficiarias del ingreso mínimo vital.
  • Personas menores de edad con un grado de discapacidad reconocido igual o superior al 33 %.
  • Personas perceptoras de la prestación económica de la Seguridad Social por hijo o menor a cargo en régimen de acogimiento familiar permanente o guarda con fines de adopción.
  • Los pensionistas de la Seguridad Social, cuya renta anual sea inferior a 5.635 euros consignada en la casilla de base liquidable general y del ahorro en el IRPF, y los que, en el caso de no estar obligados a presentar dicha declaración, perciban una renta anual inferior a 11.200 euros.

El nivel de aportación de los mutualistas y clases pasivas de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas y la Mutualidad General Judicial será del 30%.

¿Qué son las prestaciones complementarias?

Son aquellas que suponen un elemento adicional y necesario para la consecución de una asistencia sanitaria completa y adecuada. Se consideran prestaciones complementarias la ortoprotésica, el transporte sanitario, la dietoterapia y nutrición entera domiciliaria.

La prestación ortoprotésica consiste en la utilización de productos sanitarios, implantables o no, cuya finalidad es sustituir total o parcialmente una estructura corporal, o modificar, corregir o facilitar su función, incluye las prestaciones siguientes:

  • Implantes quirúrgicos.
  • Prótesis externas.
  • Sillas de ruedas.
  • Órtesis.
  • Ortoprótesis especiales.

La prescripción de estas prestaciones se llevará a cabo por los médicos de atención especializada, ajustándose en todo caso a lo establecido en el catálogo debidamente autorizado.

La prestación de transporte sanitario comprende el transporte especial de enfermos o accidentados cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes:

  • Una situación de urgencia que implique riesgo vital o daño irreparable para la salud del interesado y así lo ordene o determine el facultativo correspondiente.
  • Imposibilidad física del interesado u otras causas médicas que, a juicio del facultativo, le impidan o incapaciten para la utilización de transporte ordinario para desplazarse a un centro sanitario o a su domicilio tras recibir la atención sanitaria correspondiente.

La prestación de transporte sanitario, que debe ser accesible a las personas con discapacidad, consiste en el desplazamiento del enfermo por causas exclusivamente clínicas, cuya situación les impida desplazarse en los medios ordinarios de transporte (artículo 19 Ley 16/2003, Anexo VIII del Real Decreto 1030/2006).

Incluye el transporte sanitario no asistido (indicado para el traslado especial de enfermos o accidentados que no requieren asistencia técnico-sanitaria en ruta) y el asistido (para el traslado de enfermos o accidentados que requieren dicha asistencia).

Se llevará a cabo por el medio más idóneo en razón de la necesidad y oportunidad, en el menor tiempo posible y por la ruta más apropiada para realizar el adecuado traslado.

La prestación con productos dietéticos comprende:

  • La dispensación de tratamientos dietoterápicos a las personas que padezcan determinados trastornos metabólicos congénitos.
  • La nutrición enteral domiciliaria para pacientes a los que no es posible cubrir sus necesidades nutricionales con alimentos de consumo ordinario por su situación clínica. Deben ser indicados por médicos especialistas.

Por otra parte, los servicios de salud están obligados a informar a los ciudadanos de sus derechos y deberes, de las prestaciones y de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, de los requisitos necesarios para el acceso a estos y de los restantes derechos recogidos en la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, así como de los derechos y obligaciones establecidos en la Ley General de Salud Pública y en las correspondientes normas autonómicas, en su caso (art. 26 Ley 16/2003).

En este sentido, tendrán derecho a:

  • La información y, en su caso, tramitación de los procedimientos administrativos necesarios para garantizar la continuidad del proceso asistencial.
  • La expedición de los partes de baja, confirmación, alta y demás informes o documentos clínicos para la valoración de la incapacidad u otros efectos.
  • La documentación o certificación médica de nacimiento, defunción y demás extremos para el Registro Civil.

El prescriptor podrá entregar al paciente, por escrito, además de la receta, las informaciones y observaciones que a su juicio procedan para el mejor uso de la medicación por parte del paciente.

Hay que tener en cuenta que:

  • En los informes del paciente se tiene que incorporar la información sobre el coste del tratamiento, con diferenciación del porcentaje asumido por el Sistema Nacional de Salud.
  • Durante el acto médico, al paciente se le informará de la existencia de otras opciones terapéuticas de aportación reducida antes de emitir la receta.
  • Se tiene que tener en cuenta en todas las informaciones la accesibilidad para la personas con discapacidad.

Recuerde que…

  • Las prestaciones sanitarias tienen por objeto la prestación de servicios médicos, quirúrgicos y farmacéuticos dirigidos a preservar o restablecer la salud.
  • Las prestaciones de salud pública son el conjunto de iniciativas para preservar, proteger y promover la salud.
  • Las prestaciones médicas comprenderán los servicios de medicina general, especialidades, internamiento quirúrgico y medicina de urgencia.
  • Prestaciones farmacéuticas: actuaciones encaminadas a que los pacientes reciban la medicación en su dosis, durante el tiempo adecuado y al menor coste.
  • Las prestaciones complementarias suponen un elemento adicional y necesario para la consecución de una asistencia sanitaria completa y adecuada.
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