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Asistencia sanitaria

Asistencia sanitaria

La asistencia sanitaria de la Seguridad Social tiene por objeto la prestación de los servicios médicos, farmacéuticos y complementarios necesarios para conservar o restablecer la salud de sus beneficiarios, así como su aptitud para el trabajo.

CISS Laboral

¿En qué consiste la asistencia sanitaria y cuál es su duración?

La asistencia sanitaria tiene por objeto la prestación de los servicios médicos, farmacéuticos y complementarios necesarios para conservar o restablecer la salud de sus beneficiarios, así como su aptitud para el trabajo (art. 98 LGSS/74). Proporciona, también, los servicios convenientes para completar las prestaciones médicas y farmacéuticas, atendiendo, de forma especial, a la rehabilitación física precisa para lograr una completa recuperación profesional del trabajador.

La Ley 16/2003 prevé un «catálogo» de prestaciones del Sistema Nacional de Salud, cuyo objeto es garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención sanitaria.

Se puso en funcionamiento lo que se denominó «seguro obligatorio de enfermedad», cuya acción protectora a favor de los «productores económicamente débiles» fue complementada por el Mutualismo Laboral, y luego desarrollada por la Seguridad Social propiamente dicha, que prestaba dicha asistencia a trabajadores, pensionistas y sus respectivos familiares.

El derecho a la asistencia nace el día de la afiliación al Sistema, tanto para el titular como para sus familiares o asimilados beneficiarios. La efectividad se produce, para el titular y sus familiares o asimilados beneficiarios, a partir del día siguiente al de la presentación del alta en el Régimen correspondiente y se conserva, no obstante, sin solución de continuidad, cuando al cambiar de empresa no hayan transcurrido más de cinco días entre la baja y la comunicación de su alta en la nueva empresa.

En cuanto a su duración, hay que distinguir:

  • 1) Los trabajadores en alta, los pensionistas y familiares de unos y otros, mientras dure el proceso patológico.
  • 2) Los trabajadores que hayan sufrido un accidente de trabajo (Véase: Accidente de trabajo) o una enfermedad profesional (Véase: Enfermedad profesional) mantienen el derecho a la asistencia sanitaria durante todo el proceso, aunque causen baja en la Seguridad Social.
  • 3) En el caso de trabajadores dados de baja en la Seguridad Social y familiares de estos, la duración será diferente, según tengan o no 90 días cotizados dentro de los 365 días anteriores:
    • a) Si han cotizado los 90 días dentro de los 365 días anteriores, conservan el derecho a que se inicie la prestación durante los 90 días siguientes a la baja y su duración será la siguiente:
      • - 52 o 39 semanas, según sea trabajador o familiar, si la asistencia sanitaria se inicia antes de la baja.
      • - 39 o 26 semanas, según sea trabajador o familiar, si la asistencia sanitaria se inicia después de la baja.
    • b) Si no han cotizado los 90 días dentro de los 365 días anteriores, siempre que la asistencia sanitaria se haya iniciado antes de la baja, la duración será:
      • - 39 o 26 semanas, según sea trabajador o familiar.
  • 4) Los emigrantes y familiares de éstos a países extranjeros, durante los períodos antes señalados, que pueden ser prorrogados excepcionalmente.
  • 5) Los trabajadores en situación de alta especial por huelga legal (Véase: Huelga) o cierre patronal, mientras dure tal situación.
  • 6) Los excedentes por maternidad con reserva de puesto de trabajo, hasta su reincorporación al mismo.

¿Quiénes son los beneficiarios?

Tienen derecho a la asistencia sanitaria todas las personas con nacionalidad española y las personas extranjeras que tengan establecida su residencia en el territorio español. Hay que tener en cuenta que para que estas personas puedan hacer efectivo el derecho deberán encontrarse en alguno de los supuestos del artículo 3.2 Ley 16/2003).

Las personas que se encuentren en alguno de esos supuestos tendrán la condición de asegurados (disp. adic. única 1 RDL 7/2018).

Sin perjuicio de lo anterior, tendrán acceso a la asistencia sanitaria quienes tengan derecho a la misma en aplicación de los reglamentos comunitarios de coordinación de sistemas de Seguridad Social o de los convenios bilaterales que comprendan la prestación de asistencia sanitaria, siempre que residan en territorio español o durante sus desplazamientos temporales a España, en la forma, extensión y condiciones establecidos en las disposiciones comunitarias o bilaterales indicadas.

Con independencia de las situaciones asimiladas al alta, con carácter general, cabe dar cuenta de las siguientes situaciones asimiladas al alta a efectos de asistencia sanitaria:

  • - La de los trabajadores despedidos que tengan pendiente de resolución ante la jurisdicción laboral demanda por despido improcedente o nulo (art. 36.1.12 RGA).
  • - Quienes hayan suscrito un convenio especial con el objeto de extender la acción protectora del Régimen General de la Seguridad Social.
  • - Quienes se encuentren percibiendo la ayuda equivalente a la jubilación anticipada prevista en la Ley sobre Reconversión y Reindustrialización.
  • - Trabajadores trasladados por la empresa fuera de territorio nacional (OM 27/01/1982).
  • - Personal desplazado a organismos exteriores de la Administración General del Estado y de los organismos públicos vinculados o dependientes de ella que preste servicios como desplazado en sus organizaciones exteriores.
  • - Españoles empleados o funcionarios de organismos internacionales residentes en territorio nacional sin derecho a asistencia sanitaria con carácter obligatorio en cualquiera de los regímenes del sistema de la Seguridad Social, que ostenten la condición de empleados o funcionarios de Organismos internacionales intergubernamentales con sede, oficina de representación o delegación en España, cuando suscriban el convenio especial regulado por el RD 1658/1998 de 24 de julio, respecto de la asistencia sanitaria por enfermedad común, accidente no laboral y maternidad.
  • - Excedentes forzosos y para el cuidado de hijos. Son situaciones asimiladas al alta a efectos de la asistencia sanitaria.
  • - Trabajadoras por cuenta ajena y por cuenta propia que sean víctimas de violencia de género.

Tendrán derecho también los familiares o asimilados que estén a cargo de las personas indicadas en los apartados anteriores; en concreto:

  • - El cónyuge o persona con análoga relación de afectividad. No se pierde el derecho en los supuestos de separación o divorcio, siempre que no se tenga derecho a la asistencia sanitaria por otra vía y se figure en la cartilla de asistencia sanitaria del beneficiario. Se incluye también la persona que, sin ser cónyuge del titular del derecho, conviva maritalmente con él, al menos con un año de antelación a la fecha de la solicitud, así como los hijos de ésta.
  • - Los descendientes (de ambos cónyuges o de cualquiera de ellos), hijos adoptivos y hermanos. Excepcionalmente, los acogidos de hecho, incluidos los niños extranjeros acogidos de hecho y con carácter temporal por españoles titulares del derecho a la asistencia sanitaria.
  • - Personas asimiladas a cargo del mismo que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65%.

Todos ellos deben de cumplir los requisitos establecidos (disposición adicional única.2 RDL 7/2018).

También podrán acceder los españoles residentes en el extranjero o retornados a España.

Cuando se trate de trabajadores por cuenta ajena españoles de origen, que no residan en Estados miembros de la Unión Europea, ni en Estados parte del Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo ni en Suiza, que se desplacen temporalmente a España, tendrán derecho a la asistencia sanitaria en España, cuando, de acuerdo con las disposiciones de Seguridad Social española, las del Estado de procedencia o las normas o Convenios internacionales de Seguridad Social establecidos al efecto, no tuvieran prevista esta cobertura (disp. adicional 1ª.2 RD 1192/2012).

Las personas extranjeras que tengan establecida su residencia en el territorio español también son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria (art. 3.1 Ley 16/2003).

En cuanto a las personas extranjeras no registradas ni autorizadas como residentes en España, tienen derecho a la atención sanitaria en las mismas condiciones que las personas con nacionalidad española, siempre que cumplan los requisitos del art. 3 ter.2 Ley 16/2003.

Los pensionistas y perceptores de prestaciones periódicas, incluidos los perceptores de la prestación o subsidio de desempleo (Véase: Prestación y Subsidio por desempleo).

Asimismo, no existen diferencias respecto de los beneficiarios por contingencias comunes (Véase: Contingencias comunes) de los beneficiarios por contingencias profesionales (Véase: Contingencias profesionales), salvo, que tiene que producirse la contingencia profesional de que se trate. Si bien la condición de trabajador debe concurrir en el momento del accidente, las prestaciones sanitarias derivadas del mismo se aplicarán mientras resulten necesarias, aunque el trabajador haya dejado de serlo para convertirse en pensionista.

Por último, mencionar que también tendrán derecho a la asistencia sanitaria por maternidad las trabajadoras que tengan la condición de aseguradas y las beneficiarias a cargo de los asegurados. En el caso de las extranjeras en España, tendrán derecho a esta asistencia durante el embarazo, parto y postparto.

¿Qué comprende y que cubre la asistencia sanitaria?

Comprende las prestaciones de salud pública, prestaciones médicas, prestaciones farmacéuticas y prestaciones complementarias (Veáse: prestaciones sanitarias).

Conforme al artículo 42 LGSS, la asistencia sanitaria cubre las siguientes contingencias:

  • - Enfermedad común o profesional.
  • - Lesiones derivadas de accidente, sea o no de trabajo.
  • - Maternidad.

¿Qué sucede en los casos que se hace uso de la asistencia sanitaria urgente?

En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción (artículo 4.3 Real Decreto 1030/2006). La excepción contemplada es la urgencia vital. Se trata de la aparición de un cuadro clínico que requiera de atención inmediata, que imposibilite acudir a un servicio sanitario público. Conviene precisar que la interpretación jurisprudencial es, en este punto, muy restrictiva. No se recoge ya la segunda excepción establecida en el derogado artículo 18 del Decreto 2766/1967, que consistía en la denegación injustificada de la prestación, si bien la jurisprudencia lo sigue considerando como un supuesto posible de reembolso de gastos, al entender que el excesivo retraso puede configurar un caso de urgencia vital, siempre que:

  • - Se haya acudido previamente al servicio público de salud.
  • - Sean tratamientos médicos incluidos dentro del ámbito de la Seguridad Social.
  • - El beneficiario no se haya negado al tratamiento por motivos religiosos o ideológicos.

Señalar, por último, que se prevé la posibilidad de reintegro cuando es el propio servicio público de salud el que envía al paciente a entidades privadas, sin que sea suficiente una simple recomendación.

¿Cómo se gestiona y cómo se extingue el derecho?

El reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) y la gestión de la prestación al Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (antes INSALUD) o al órgano correspondiente de las comunidades autónomas, en los supuestos de tener transferida la competencia.

Atendido el mandato constitucional previsto en el artículo 149.1.16ª, que encomienda al Estado la "coordinación general de la sanidad", se ha procedido a instrumentar los mecanismos de coordinación entre Estado y comunidades autónomas en materia sanitaria.

De este modo, la Ley 8/1980, de Financiación de las Comunidades Autónomas (LOFCA) abogaba, en su artículo 15.1, por un modelo de salud pública territorialmente solidario y respetuoso de la Constitución, reiterando los principios de solidaridad interterritorial, suficiencia de recursos y lealtad constitucional, y proclamando el deber del Estado de garantizar "en todo el territorio nacional el nivel mínimo de los servicios públicos fundamentales", incluyendo expresamente entre ellos a la sanidad.

La Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, plantea sus dos objetivos básicos: que el Sistema Nacional de Salud mantenga una identidad común y responda a los principios constitucionales de unidad, autonomía y solidaridad y, que dicho Sistema ofrezca un servicio sanitario público de calidad.

La referida Ley crea un grupo de entes destinados a adoptar decisiones conjuntas del Estado y las comunidades autónomas (entre otros, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, la Agencia de Evaluación de Tecnologías, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, Comisión de Recursos Humanos, Comisión Asesora de Investigación en Salud, Instituto de Salud Carlos III, Instituto de Información Sanitaria, Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud y Observatorio del Sistema Nacional de Salud).

Por otro lado, el derecho se extingue:

  • - Cuando se pierdan las condiciones requeridas para ser titular, en el caso de trabajadores o pensionistas.
  • - Pérdida del derecho por el titular, en el caso de beneficiarios a su cargo.
  • - Por la negativa injustificada a seguir el tratamiento indicado, situación que genera cierto grado de conflictividad.
  • - Por fallecimiento.
  • - Cuando se pierdan las condiciones requeridas para ser titular, en el caso de trabajadores o pensionistas.
  • - Pérdida del derecho por el titular, en el caso de beneficiarios a su cargo.
  • - Por la negativa injustificada a seguir el tratamiento indicado, situación que genera cierto grado de conflictividad.
  • - Por fallecimiento.

Recuerde que…

  • Tiene por objeto la prestación de los servicios médicos, farmacéuticos y complementarios necesarios para conservar o restablecer la salud de sus beneficiarios.
  • El derecho a la asistencia sanitaria nace el día de la afiliación al Sistema, para el titular y sus familiares.
  • Tienen derecho a ella las personas con nacionalidad española y las personas extranjeras que tengan establecida su residencia en el territorio español.
  • Comprende las prestaciones de salud pública, prestaciones médicas, prestaciones farmacéuticas y prestaciones complementarias.
  • El reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).
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