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Investigación de causas y análisis de...

Investigación de causas y análisis de incidentes y accidentes

Prevención de riesgos laborales

Concepto

La investigación de accidentes es una actuación preventiva cuyo punto de arranque es la previa existencia de un accidente de trabajo.

Esta técnica tiene como objetivo la identificación de errores u omisiones en los sistemas de seguridad empleados hasta ese momento y que se han mostrado insuficientes o ineficaces para evitar la aparición de un accidente. Su utilización busca el aprovechamiento de la experiencia que puede deducirse de los fallos o errores sucedidos, en la búsqueda de soluciones para que estos no vuelvan a repetirse.

Su importancia radica en la objetividad de los datos de un hecho consumado. Un accidente nos indica la existencia real de un riesgo que, no detectado o infravalorado previamente, conocemos a través de sus consecuencias.

El registro de estos casos y su tratamiento estadístico proporcionan datos sobre cómo, dónde, cuándo y cuántos accidentes se producen, pero no informan sobre por qué ocurren.

El hecho de conocer por qué ocurren los accidentes es el dato de mayor interés, ya que conociendo las causas que lo provocan se podrán aplicar las medidas protectoras pertinentes en para evitar su repetición.

Normativa

El artículo 16.3 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, obliga al empresario a investigar los hechos que hayan producido un daño para la salud en los trabajadores, a fin de detectar las causas de estos hechos.

Es importante tener en cuenta que no existe ninguna normativa que introduzca requisitos legales en base a los que realiza el proceso de investigación, sin embargo, sí existen formas o métodos de realizar el proceso de investigación que han sido perfectamente probados y validados en cuanto a la ventaja de sus resultados.

La Ley de Prevención de Riesgos Laborales tiene como objetivo la detección de las causas de los accidentes de trabajo y establece que toda empresa debe tener un sistema de organización de la prevención de riesgos.

Investigación de incidentes y accidentes

La investigación deberá extenderse a todos los accidentes, incluidos aquellos que no hayan ocasionado lesiones a los trabajadores expuestos, es decir, a lo que se conoce como incidentes.

Su investigación permitirá identificar situaciones de riesgo desconocidas o infravaloradas hasta el momento de implantar medidas correctoras para su control, sin que haya sido necesario esperar a la aparición de consecuencias lesivas para los trabajadores expuestos.

El objetivo principal de la investigación de accidentes es la deducción de las causas que los han generado a través del previo conocimiento de los hechos acaecidos. Una vez alcanzado este objetivo, los siguientes persiguen rentabilizar los conocimientos obtenidos para diseñar e implantar medidas correctoras que eliminen las causas para evitar la repetición del mismo accidente o similares y aprovechar la experiencia para mejorar la prevención en la empresa.

De la investigación de los accidentes se debe obtener la mejor y mayor información posible tanto para eliminar las causas desencadenantes del suceso, y así evitar su repetición, como para identificar las causas que propiciaron su desarrollo y cuyo control y conocimiento han de permitir detectar fallos u omisiones en la organización de la prevención en la empresa y cuyo control significa una mejora sustancial en la misma.

No obtener de cada accidente o incidente la mayor y mejor información sería un despilfarro inadmisible, incomprensible y de difícil justificación.

Por lo que se exige realizar la investigación partiendo de la premisa de que todos los accidentes tienen varias causas que suelen estar relacionadas. Se debe tener una visión pluricausal del accidente.

Por este motivo, en la investigación de todo accidente se debe profundizar en el análisis causal, identificando las causas de distinta topología que intervinieron en su materialización y no considerándolas como hechos independientes, sino que se deben considerar y analizar en su interrelación ya que en muchos casos sólo la interrelación entre ellas es lo que aporta la clave que permite interpretar con certeza el accidente acaecido.

La obligación legal del empresario se extiende a la investigación de todos aquellos accidentes laborales con consecuencias lesivas para las personas.

La Organización Internacional del Trabajo considera que se deben investigar los accidentes que:

  • Ocasionen muerte o lesiones graves.
  • Provocando lesiones menores, se repiten, ya que revelan situaciones o prácticas de trabajo peligrosas y que deben corregirse antes de que ocasionen un accidente más grave.
  • Los agentes que intervienen en la prevención de la empresa o la administración consideren necesario investigar por sus características especiales, sean accidentes o sucesos peligrosos.

La prevención requiere la participación de todos, de ahí que uno de los problemas que pueden surgir es quién debe investigar los accidentes en función de su gravedad o potencialidad lesiva. Cada organización en su Plan de Prevención, donde deben recogerse las funciones y responsabilidades en materia de prevención de riesgos laborales de toda su línea jerárquica, debe determinar, en base al procedimiento que tenga establecido para la investigación de los accidentes e incidentes, quién o quiénes son los responsables de realizar las investigaciones y establecer el método que se debe seguir y las acciones posteriores a realizar. Sólo de este modo será posible dar cumplimiento a las exigencias legales y a la vez integrar de forma eficaz la prevención, contribuyendo a garantizar la seguridad y salud de las personas que trabajan.

Métodos para la investigación

Para la investigación de los accidentes no existe un método único ni de valor universal, ya que cualquier método es válido si garantiza el logro de los objetivos perseguidos. Sin embargo, estudiar un accidente cuando se acepta que sus causas pueden ser numerosas, de ámbitos diferentes y además interrelacionadas, representa una actividad analítica compleja, por lo que conviene disponer de un método que defina o al menos oriente qué tareas hay que realizar y en qué orden.

La utilización del método del árbol de causas, es una herramienta de gran ayuda para todo aquel que precise y persiga profundizar en el análisis causal. Se trata de un diagrama que refleja la reconstrucción de la cadena de antecedentes del accidente, indicando las conexiones cronológicas y lógicas existentes entre ellos. Se inicia en el daño producido o en el incidente y a través de la formulación de algunas preguntas predeterminadas, el proceso va remontando su búsqueda hasta completar el árbol. Este finaliza cuando:

  • a) Se identifican las situaciones primarias que no precisan de otras anteriores para ser explicadas.
  • b) Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho.

Con el árbol causal se reflejan gráficamente todos los hechos recogidos y las recopilaciones que existen entre ellos, facilitando la detección de causas y el proceso metodológico ayuda a descubrir y relacionar.

Los técnicos de prevención de riesgos laborales serán los encargados de llevar a cabo la investigación de accidentes e incidentes, con el apoyo de los responsables directos de las personas o del lugar donde ha ocurrido el hecho, u otro personal relacionado con el caso (el propio accidentado o los testigos directos del accidente).

Una vez que la comunicación del accidente o incidente llega a la Unidad de Salud, se realiza la investigación del accidente o incidente ocurrido. Los técnicos son los encargados de la toma de datos y la redacción del informe correspondiente.

El modelo para investigar accidentes o incidentes es un documento base de gran importancia a efectos de la gestión de la prevención en la empresa. A su vez, deberá servir para que la empresa, con su utilización, cumpla con dos obligaciones legales:

El modelo a utilizar debe ajustarse a cada empresa a fin de que le permita y le facilite cumplir con sus obligaciones legales.

Las condiciones mínimas que debe satisfacer el modelo son, al menos, las siguientes:

  • Debe ser sencillo, de modo que su utilización sea fácil.
  • Debe ser concreto, de modo que facilite la gestión de los datos que en el mismo se contengan, que a su vez serán aquellos que la empresa haya considerado necesarios e imprescindibles para cumplir con la finalidad para la que se ha diseñado: identificar las causas de los accidentes e incidentes y facilitar la mejora de la planificación y gestión de la prevención.

Su sencillez, concreción y claridad deben evitar posteriores investigaciones especializadas.

Las directrices generales que permiten al usuario elaborar un modelo a su medida son:

  • Deben contemplarse y estructurarse todos los campos de datos necesarios para la correcta gestión del accidente: identificación del accidentado, lugar donde se produjo, agente material causante, parte del agente, etc.
  • Debe permitir y facilitar al investigador profundizar en el análisis causal. Para ello, será de gran ayuda que se contengan listados de causas de distinta tipología que el analista pueda consultar y valorar. Ello facilitará al investigador el profundizar en el análisis causal.
  • Deben firmar la conformidad con su contenido, en los aspectos que les competan, los responsables previstos en el circuito documental previsto. En el impreso deberá constar tal circuito a fin de garantizar la actuación de personas y/o departamentos afectados.
  • Debe incorporar “propuesta de medidas correctoras”, quién las realizará y plazos previstos de ejecución y el control de la bondad e idoneidad de las medidas aplicadas.
  • Se pueden incorporar datos que permitan analizar y conocer los costes estimados del accidente.

Conclusión

La investigación de accidentes es una técnica analítica a posteriori, cuyo fin es obtener la información más completa y precisa sobre las causas y circunstancias del accidente, mientras que el objetivo último es:

  • Evitar que sucedan en el futuro accidentes similares.
  • Descubrir nuevos peligros donde existan.
  • Conducir a la implantación de medidas correctoras.
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